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Home / YFORM, Micro2media Open Source Green Form Builder / YFORM Form Catalog / YFORM Form Catalog > France / Archamps, France Dr. Thierry Caro – Questionnaire Medical

Archamps, France Dr. Thierry Caro – Questionnaire Medical

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Historique médical

Nom de votre dentiste

Nom de votre médecin traitant

Ville (dentiste)

Ville (médecin traitant)

Quel est le motif de votre consultation?

A quand date votre dernier examen médical?

Avez-vous connu des changements dans votre état médical depuis 1 an?

Changements dans votre état médical

Votre poids (10-130kg)

Merci de cocher chacune des maladies que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement

Antidépresseurs Asthme Chirurgie esthétique Désordre hormonaux Diabète Glaucome Hépatite A, B, C Problèmes circulatoires Ulcères de l'estomac Maladie du foie Maladies cardiaques Maladies du sang Maladies vénériennes Œdèmes Pacemaker Pertes de connaissance Tumeur maligne Problèmes nerveux Prothèse Rhumatismes articulaires HIV Sinusites répétées Syncopes, Vertiges Thyroïde Trouble des reins Lésions cardiaques congénitales

Souffrez-vous d'osteoporose, de la maladie de Paget ou d'une autre maladie osseuse

Quel traitement suivez-vous? (ex: Fosomax, Actonel...)

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments?

Produits ou médicaments

Iode et produits dérivés Barbituriques Codeine Métal (réactions de boutons de jeans...) Anesthésique local chez le dentiste Anti-inflammatoire ou aspirine

Pensez-vous avoir une autre maladie ou un autre problème non déjà indiqués?

Autres maladies ou problèmes

Avez-vous des médicamenets en ce moment?

Antibiotiques Aspirine Insuline Antihistaminique Cortisone Tranquillisants Traitement pour la tension artérielle

Autres médicaments

Avez-vous déjè eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?

Etes-vous fumeur?

Nombre de cigarettes par jour?

Etes-vous enceinte?

Combien de mois?

Fichiers à partager avec le dentiste

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