I. Données du demandeur

II. Employeur Actuel

L’employeur certifie être l’employeur principal du demandeur et s’engage à nous informer de toute modification concernant son salarié dans les plus brefs délais

III. Informations complémentaires du demandeur

IV. Données du conjoint/concubin

V. Données des enfants

Enfants de moins de 16 ans - Enfants de moins de 25 ans exerçant un apprentissage ou des études - Enfants de moins de 20 ans sans activité lucrative pour cause de maladie ou d’infirmité

VI. AUTRE PARENT

(à remplir uniquement si différent du conjoint/concubin actuel ou si le demandeur vit seul)

Le soussigné certifie avoir répondu de façon complète et véridique à toutes les questions et il reconnaît sans réserve le droit de la caisse de le rechercher en personne en cas de versement indu d’allocations familiales. Le signataire de la demande s’engage à nous aviser immédiatement de tout changement de la situation familiale ou lucrative susceptible de modifier son droit aux allocations, ainsi que celle de l’autre parent